Τι είναι η περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια;

Οι αρτηρίες αποτελούν μέρος του αγγειακού μας συστήματος και η σωστή λειτουργία τους είναι ζωτικής σημασίας, καθώς είναι τα αγγεία εκείνα που μεταφέρουν οξυγονωμένο αίμα από την καρδιά προς τα υπόλοιπα όργανα του σώματος. Το οξυγονωμένο αίμα είναι αυτό που κρατά όλους τους ιστούς του σώματος ζωντανούς...

Κάποιες φορές η εσωτερική επένδυση των αρτηριών εμφανίζει παθολογικό υλικό από λιπίδια και συνδετικό ιστό, ο οποίος προβάλλει μέσα στον αυλό της αρτηρίας. Το παθολογικό αυτό υλικό αυτό, καθώς σταδιακά αναπτύσσεται, στενεύει τον αυλό του αγγείου, προκαλώντας προβλήματα στη ροή του αίματος. Το υλικό αυτό είναι γνωστό με την ονομασία αθηρωματική πλάκα και η διαδικασία ανάπτυξης των αθηρωματικών πλακών ονομάζεται αθηρωσκλήρυνση.

Σχηματική απεικόνιση αθηρωματικής πλάκας στο εσωτερικό ενός περιφερικού αγγείου που κλείνει τον αυλό της και εμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος.

Η αθηρωσκλήρυνση είναι ένα γενικευμένο νόσημα, αφού μπορεί να προσβάλει όλες τις αρτηρίες του σώματος. Η μεγαλύτερη όμως συχνότητα εμφάνισης της νόσου παρατηρείται στις αρτηρίες της καρδιάς, προκαλώντας τη λεγόμενη στεφανιαία νόσο. Η στεφανιαία νόσος είναι μία πολύ σοβαρή κατάσταση με την πιο χαρακτηριστική της εκδήλωση, αυτή του καρδιακού εμφράγματος.

Όταν προσβάλονται αρτηρίες σε «περιφερικά» μέρη του σώματος, (πόδια, χέρια, λαιμός ή νεφρά) η νόσος περιγράφεται ως περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια (ΠΑΑ). Όταν οι αθηρωματικές πλάκες καταλαμβάνουν μέρος του αυλού του αγγείου, χωρίς να αποκλείουν τελείως την κυκλοφορία του αίματος, τότε προκαλούν τη λεγόμενη στένωση, ενώ στις περιπτώσεις πλήρους αποκλεισμού του αυλού προκαλούν την λεγόμενη απόφραξη.

Η ΠΑΑ των κάτω άκρων, είναι μία αρκετά συχνή κατάσταση στο γενικό πληθυσμό. Στις δυτικές κοινωνίες, το 16% του πληθυσμού άνω των 55 ετών πάσχει από τη νόσο αυτή, ενώ άνω των 65 ετών το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 21%. Είναι ενδιαφέρον να γνωρίζει κανείς, ότι το 63% των ασθενών με ΠΑΑ, δεν παρουσιάζει εμφανή συμπτώματα και έτσι δεν έχουν την παραμικρή ιδέα ότι πάσχουν από αυτό το σοβαρό νόσημα.

Παρόλα αυτά, η θνητότητα των ασθενών αυτών, μέσα στα 5 πρώτα χρόνια από την διάγνωση της νόσου, είναι αρκετά υψηλή (15-30%) με το 75% των θανάτων αυτών να οφείλονται σε καρδιολογικά νοσήματα. Συμπεραίνει, λοιπόν, κανείς ότι η ΠΑΑ των κάτω άκρων, ακόμα και στα αρχικά στάδια της, όπου δεν κινδυνεύουν τα πόδια, αποτελεί σημαντικότατο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου και η έγκαιρη διάγνωσή της από ειδικό, μπορεί να οδηγήσει σε ενέργειες που θα προστατέψουν, όχι μόνο το πόδι, αλλά και την ζωή του ασθενούς.

Τι προκαλεί την ΠΑΑ;

Με το πέρασμα του χρόνου η συγκέντρωση λιπαρών ουσιών στο αγγειακό τοίχωμα, σε συνδυασμό με μια φλεγμονή στα αγγειακά τοιχώματα, ενδέχεται να οδηγήσει στην ανάπτυξη αθηρωματικής πλάκας. Η αθηρωματική πλάκα περιορίζει την αιματική ροή με αποτέλεσμα οι μύες να μην λαμβάνουν την απαραίτητη ποσότητα οξυγόνου προκαλώντας, έτσι, πόνο στο κάτω άκρο, αρχικά, μόνο κατά την βάδιση. Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις παρατηρείται πόνος στο πόδι, ακόμα και χωρίς ο ασθενής να βαδίζει, καθώς και απώλεια ιστού στα πόδια, με εμφάνιση επώδυνων πληγών ή και νέκρωση ιστών, την λεγόμενη, δηλαδή, γάγγραινα.

Παρά το γεγονός ότι τα αίτια αθηρωμάτωσης δεν έχουν πλήρως διερευνηθεί, ως κύριοι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΠΑΑ έχουν αναγνωριστεί:

• Τα γονίδια (οικογενειακό ιστορικό)
• Το κάπνισμα
• Ο διαβήτης
• Η καρδιακή νόσος
• Η παχυσαρκία
• Η υψηλή αρτηριακή πίεση
• Η υψηλή χοληστερίνη

Πολλοί γιατροί συμβουλεύουν για απλά προστατευτικά μέτρα που περιλαμβάνουν τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης υπό έλεγχο, τη διακοπή του καπνίσματος, τη συχνή σωματική άσκηση και τη μείωση των λιπαρών τροφών. Οι αλλαγές αυτές στον τρόπο ζωής μπορούν να εμποδίσουν την εμφάνιση σοβαρών προβλημάτων στο μέλλον.

Συμπτώματα της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας

Τα συμπτώματα από την ΠΑΑ εξαρτώνται από την εντόπιση και την έκταση της νόσου. Σε αρχικά στάδια τα συμπτώματα είναι σπάνια. Προοδευτικά, καθώς η αθηρωματική πλάκα μεγαλώνει και η ροή του αίματος από τη στενωμένη αρτηρία προς τους ιστούς και τα όργανα του σώματος μειώνεται, τα συμπτώματα μπορεί να καταστούν μόνιμα ή και να επιδεινωθούν. Ανάλογα με την εντόπιση της νόσου ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα ενδέχεται να παρουσιαστούν:

• Χωλότητα (με πόνο στους γοφούς, στους μηρούς, στις γάμπες ή στα πόδια μετά από περπάτημα ή τρέξιμο)
• Μούδιασμα στα δάκτυλα, στα πόδια ή στις κνήμες
• Αλλαγές στο χρώμα του δέρματος (ωχρό, κυανό / μπλε) στα δάκτυλα, στα πόδια ή στις κνήμες
• Απουσία σφυγμού
• Πληγές στα δάκτυλα ή στα πόδια που δεν επουλώνονται
• Γάγγραινα
• Υπέρταση (δύσκολα ρυθμιζόμενη)
• Νεφρική ανεπάρκεια

Η ΠΑΑ συχνά ανακαλύπτεται από την παρουσία ενός ή περισσοτέρων από τα παραπάνω συμπτώματα και η ύπαρξή της μπορεί να πιστοποιηθεί από ειδικό ιατρό μετά από κάποια εξειδικευμένη ιατρική εξέταση (αγγειογραφία, υπέρηχο, κ.α.).

Πώς αντιμετωπίζεται η ΠΑΑ;

Η εντόπιση και η έκταση της ΠΑΑ καθώς και η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς καθορίζουν τον, κατά περίπτωση, ενδεδειγμένο τρόπο θεραπείας.

Όταν τα συμπτώματα είναι ήπια, ο γιατρός πιθανόν να συστήσει απλούς περιοδικούς ελέγχους (check-ups). Εντούτοις σε περίπτωση σοβαρότερων συμπτωμάτων ο γιατρός ενδέχεται να συστήσει μια από τις ακόλουθες (συντηρητικές) θεραπευτικές επιλογές:

• Έλεγχο των παραγόντων κινδύνου με αλλαγές στον τρόπο ζωής του ασθενούς (π.χ. δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά, διακοπή του καπνίσματος και συχνή σωματική άσκηση, κ.α.).
• Φαρμακευτική θεραπεία για τη βελτίωση της ροής του αίματος στις αρτηρίες ή / και τη μείωση της χοληστερίνης του αίματος. Τρεις είναι οι βασικές κατηγορίες φαρμάκων που χρειάζονται στην περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια:

1. 1. Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (πχ. ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή κλοπιδογρέλη), τα οποία εμποδίζουν τα θρομβωτικά επεισόδια που μπορεί να εμφανιστούν πάνω στις αθηρωματικές πλάκες.
   2. Αντιλιπιδαιμικά φάρμακα (πχ. στατίνες), τα οποία, εκτός από την μείωση των λιπιδίων του αίματος, προκαλούν, επιπλέον, και σταθεροποίηση των αθηρωματικών πλακών, καθυστερώντας την εξέλιξή τους. Η δράση των φαρμάκων αυτών, σε ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια, είναι ευεργετική ακόμα και σε περιπτώσεις λιπιδίων αίματος σε χαμηλά επίπεδα!
   3. Αγγειοδιασταλτικά φάρμακα (σιλοσταζόλη), που, σε αρκετές περιπτώσεις, βελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα της νόσου στα κάτω άκρα. 

Σε περίπτωση που τα συμπτώματα επιμένουν ή επιδεινώνονται τότε οι θεραπευτικές επιλογές παύουν να είναι συντηρητικές και γίνονται επεμβατικές:

• Χειρουργείο παράκαμψης (bypass) το οποίο συνιστάται σε περιπτώσεις αποτυχίας των συντηρητικών θεραπειών να ελέγξουν τα συμπτώματα. Το bypass συνίσταται στη δημιουργία παράκαμψης της αρτηριακής βλάβης με χειρουργικό τρόπο, είτε με τη χρήση συνθετικού μοσχεύματος, είτε με τη χρήση μίας των φλεβών του ασθενούς. Η επέμβαση παράκαμψης πραγματοποιείται εδώ και πολλά χρόνια με πολύ καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Σχηματική απεικόνιση παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, ενός φλεβικού (μωβ χρώμα αποκλεισμένο με θρόμβο) και ενός συνθετικού (άσπρο χρώμα, όπου διακρίνεται στο εσωτερικό του η ροή του αίματος).

Σχηματική απεικόνιση συνθετικού μοσχεύματος που τοποθετήθηκε προκειμένου να παρακαμφθεί βλάβη στην κεντρική αρτηρία του μηρού.

• Η ενδαγγειακή θεραπεία είναι μια, σχετικά, καινούργια τεχνική θεραπείας, εναλλακτική της παραδοσιακής ανοικτής χειρουργικής. Δεν απαιτεί χειρουργικές τομές, είναι ελάχιστα επεμβατική και πραγματοποιείται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, μέσω μιας μικρής οπής, συνήθως, από το ύψος του πάνω μέρους του μηρού (βουβωνική περιοχή). Χρησιμοποιώντας λεπτά σύρματα παρεμβαίνουμε στο εσωτερικό των στενωμένων - αποφραγμένων αρτηριών, με διάφορους τρόπους, για να πραγματοποιήσουμε θεραπείες διάνοιξης του αυλού τους.

Οι κυριώτεροι ενδαγγειακοί τρόποι θεραπείας των αποφραγμένων αρτηριών είναι οι ακόλουθοι:

1. Κλασσική αγγειοπλαστική: πραγματοποιείται με κατάλληλα μπαλλόνια, τα οποία μεταφέρονται στην περιοχή της βλάβης και φουσκώνουν προκειμένου να παραμερίσουν την αθηρωματική πλάκα και να διανοίξουν τον αυλό της αρτηρίας.
2. Αγγειοπλαστική με την χρήση μικρού μεταλλικού ενδονάρθηκα (stent), το οποίο μεταφέρεται στην "βουλωμένη" αρτηρία, παραμερίζει την αθηρωματική πλάκα και κρατά την αρτηρία ανοικτή, εμποδίζοντας την αρτηρία να επαναστενωθεί, κάτι που πολλές φορές, μπορεί να συμβεί αν χρησιμοποιηθεί μόνο μπαλλόνι.
3. Ενδοαυλική αθηρεκτομή. Πρόκειται για μία τεχνική θεραπείας, είτε εναλλακτική της κλασσικής αγγειοπλαστικής, είτε συμπληρωματική. Με τον τρόπο αυτό, δεν παραμερίζεται, απλά, η αθηρωματική πλάκα, αλλά αφαιρείται. Η αφαίρεση αυτή πραγματοποιείται με ειδικούς καθετήρες που φέρουν λεπίδες, οι οποίες, περνώντας από την αθηρωματική πλάκα, την "ξυρίζουν" και την θέτουν εκτός σώματος. Σε πολλές περιπτώσεις πλεονεκτεί της κλασσικής αγγειοπλαστικής με μπαλλόνι ή stent και, συνεπώς, η μοντέρνα αυτή τεχνική θα πρέπει να αποτελεί μία από τις επιλογές του αγγειοχειρουργού στην μάχη κατά της περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας.

Σχηματική απεικόνιση των βημάτων της αγγειοπλαστικής. Α. Διεκβολή της βλάβης με λεπτό σύρμα. Β. Προώθηση του μπαλλονιού πάνω στο σύρμα-οδηγός, τοποθέτησή του ακριβώς στην περιοχή της βλάβης και φούσκωμα του μπαλλονιού που διανοίγει την βλάβη. Γ. Το τελικό αποτέλεσμα με ανοιγμένη την αρτηρία, χωρίς πια στένωση.

Σχηματική απεικόνιση διάνοιξης στενωμένου αγγείου με ενδονάρθηκα (stent)

Φωτογραφία ενδονάρθηκα (stent) κατά την διαδικασία έκπτυξής του

Ο ενδονάρθηκας είναι ένας μεταλλικός σκελετός που κρατείται συμπιεσμένος μέσα σε ένα άκαμπτο σωλήνα (καθετήρας).

Καθώς αποσύρεται ο καθετήρας, απελευθερώνεται σταδιακά ο ενδονάρθηκας και εκπτύσσεται, προκειμένου να διανοίξει μία αγγειακή στένωση.